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DISCRIMINATION COMPLAINT FORM IN SPANISH
Por favor, provea la siguiente informacion con el fin de procesar su queja. La ayuda esta disponible
bajo peticion. Complete este formulario y envfelo por correo o entregar a:
Cumberland Plateau Planning District Commission, Title VI Coordinator, P.O. Box 548, 224
Clydesway Drive, Lebanon,     VA 24266
Puede llegar a nuestra oficina de lunes a viernes de 8:00 am a 5:00 pm al (276) 889-1778, o puede
enviar el Cumberland Plateau Planning District Commission, Title VI Coordinator, P.O. Box 548, 224
Clydesway Road, Lebanon, VA 24266 Coordinador del Tftulo VI a [email protected].
Nombre del querellante: :   _
Direccion: :
Ciudad: Estado: Codigo
postal:
Telefono
(Casa): :
(Negocios): :
Direccion de correo electronico: : __
Persona de discriminacion (si no es demandante):
Nombre: :   _
Direccion: :
Ciudad: Estado: Codigo
postal:
DISCRIMINATION COMPLAINT FORM IN SPANISH
Por favor, provea la siguiente informacion con el fin de procesar su queja. La ayuda esta disponible
bajo peticion. Complete este formulario y envfelo por correo o entregar a:
Cumberland Plateau Planning District Commission, Title VI Coordinator, P.O. Box 548, 224
Clydesway Drive, Lebanon, VA 24266
Puede llegar a nuestra oficina de lunes a viernes de 8:00 am a 5:00 pm al (276) 889-1778, o puede
enviar el Cumberland Plateau Planning District Commission, Title VI Coordinator, P.O. Box 548, 224
Clydesway Road, Lebanon, VA 24266 Coordinador del Tftulo VI a [email protected].
Nombre del querellante: :
Direccion: :
Ciudad Estado: Codigo
postal:
Telefono (Negocios): :
(Casa): :
Direccion de correo electronico: :
Persona de discriminacion (si no es demandante):
Nombre:
Direccion: :
Ciudad: Estado: Codigo
postal:
Telefono: :
El nombre y la direccion de la agenda, institucion o departamento que usted cree que discrimino
en su contra.
Nombre: ____
Direccion: ___
Ciudad:  _______________________ Estado: ______  Codigo postal:  _____
Fecha del incidente que resulta en la discriminacion:
Describa como fue discriminado. <LQue paso y quien fue el responsable? Si se necesita espacio
adicional, por favor,    o    bien    utilizar    el    reverso    del    formulario    o    adjuntar    hojas

adicionales    a    la    forma.
Esta denuncia implica a un individuo especffico (s) asociado con el CVMPO? En caso afirmativo,
indique el nombre (s) de la persona (s), si se conoce.
<LD6nde se llevara a cabo el incidente?
<LHay testigos? Si es asf, por favor proporcione su informacion de contacto:
Nombre:   :    _______
Direccion: :
Ciudad:  ________________________ Estado: ____  Codigo postal:
Telefono: :
Nombre:   :    _______
Direccion: :
Ciudad:  ________________________ Estado: ____  Codigo postal:

Telefono: :
dPresento esta queja con otra agencia federal, estatal o local, o ante un tribunal federal o
estatal?
O  Si O  Not
Si la respuesta es S(, marque cada queja se presento ante la agencia:
O  Agencia Federal para el O Tribunal Federal O  Agencia Estatal de
O  Corte del Estado de O  Agencia Local O  Otro
Sfrvanse proporcionar informacion la persona de contacto para la agencia tambien se
presento la queja con:
Nombre:   :    ________

Direccion: :
Ciudad:  __________________________ Estado: _____  Codigo postal:
Fecha de presentacion: :   ____
Telefono: :
El nombre y la direccion de la agenda, institucion o departamento que usted cree que discrimino
en su contra.
Nombre:
Estado: Codigo postal:
Fecha del incidente que resulta en la discriminacion:
Describa como fue discriminado, <LQue paso y quien fue el responsable? Si se necesita espacio
adicional, por favor, bien utilizar el reverso del formulario 0 adjuntar hojas
adicionales a la forma.
Esta denuncia implica a un individuo especffico (s) asociado con el CVMPO? En caso afirmativo,
indique el nombre (s) de la persona (s), si se conoce.
<LD6nde se Ilevara a cabo el incidente?
<LHay testigos? Si es asf, por favor proporcione su informacion de contacto:
Nombre:
Direccion:
Ciudad: Estado: Codigo postal:
Telefono: =
Nombre:
Direccion:
Ciudad: Estado: Codigo postal:
Telefono: :
dPresento esta queja con otra agencia federal, estatal 0 local, o ante un tribunal federal 0
estatal?
0 Si O Not
Si la respuesta es S(, marque cada queja se presento ante la agencia:
Agencia Federal para el O Tribunal Federal O Agencia Estatal de
Corte del Estado de © Agencia Local O Otro
Sfivanse proporcionar informacion la persona de contacto para la agencia tambien se
presento la queja con:
Nombre:
Direccion: :
Ciudad: Estado: Codigo postal:
Fecha de presentacion: :
Firme la queja en el espacio de abajo. Adjunte cualquier documento que considere apropiado

para respaldar su queja.
Firma del Demandante Fecha Firma
Solo para uso interno:
Entrar #: ___________________
Firme la queja en el espacio de abajo.
para respaldar su queja.
Firma del Demandante Fecha Firma
. Adjunte cualquier documento que considere apropiado